Volltextveröffentlichungen (5)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Vertragsarztangelegenheiten

• Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei)

  Höhere Gesamtvergütung und Einbehalt zum Zweck der Anschubfinanzierung; Bindungswirkung einer Entscheidung über die Zulässigkeit einer Klageänderung; Verjährung von Gesamtvergütungsansprüchen; Rechtsnatur der Stufenklage; Gegenrecht auf Mitteleinbehaltung zur ...

• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

  Höhere Gesamtvergütung und Einbehalt zum Zweck der Anschubfinanzierung

• datenbank.nwb.de(kostenpflichtig)
• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse (2)

• Deutsche Gesellschaft für Kassenarztrecht , S. 33 (Kurzinformation)

  Vertragsarztrecht | Gesamtvergütung/HzV-Vertrag/GBA | Gesamtvergütung | Integrierte Versorgung | Anschubfinanzierung: Keine Pflicht zur Rechnungslegung

• rechtsportal.de (Leitsatz)

Wird zitiert von ... (3)Neu Zitiert selbst (14)

• BSG, 06.02.2008 - B 6 KA 27/07 R

  Hausarztvertrag - Mittel der Anschubfinanzierung für integrierte Versorgung - …

  Auszug aus LSG Hamburg, 20.05.2015 - L 5 KA 60/13

  Wo allerdings die Voraussetzungen dieser Vorschrift nicht erfüllt waren, d.h. kein (wirksamer) Vertrag zur integrierten Versorgung vorlag, haben die Kassenärztlichen Vereinigungen aus § 85 Abs. 1, Abs. 2 Satz 1 erster Halbsatz SGB V in Verbindung mit dem jeweils geltenden Gesamtvertrag Anspruch auf Zahlung der nicht um Einbehalte verminderten Mittel (vgl. BSG, Urteil vom 6. Februar 2008 - B 6 KA 27/07 R, BSGE 100, 52 = juris, Rn. 10; zur Qualifizierung entsprechender Einbehalte von Krankenhausrechnungen als Aufrechnung BSG, Urteil vom 2. November 2010 - B 1 KR 11/10 R, BSGE 107, 78, BSG…, Urteil vom 25. November 2010 - B 3 KR 6/10 R, juris, Rn. 10; a.A offenbar Hessisches LSG, Urteil vom 14. Mai 2014 - L 4 KA 53/11, das auch hier von § 140d Abs. 1 Satz 8 SGB V a.F. als Anspruchsgrundlage ausgeht).

  Die Vorschrift betraf weder die Rechtsnatur der Verträge als Verträge zur integrierten Versorgung noch die auf diese Verträge gestützten Einbehalte, sondern sie regelte die Verwendung einbehaltener Mittel (BSG, Urteil vom 6. Februar 2008 - B 6 KA 27/07 R, BSGE 100, 52, juris, Rn. 21: "Für Verträge, die nach dem 1.4.2007 geschlossen werden, gilt sogar, dass die Finanzierungsmittel nur für voll- und teilstationäre Leistungen der Krankenhäuser sowie für ambulante vertragsärztliche Leistungen verwandt werden dürfen.").

• BSG, 02.11.2010 - B 1 KR 11/10 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Mitteleinbehalt zur Anschubfinanzierung der …

  Auszug aus LSG Hamburg, 20.05.2015 - L 5 KA 60/13

  Wo allerdings die Voraussetzungen dieser Vorschrift nicht erfüllt waren, d.h. kein (wirksamer) Vertrag zur integrierten Versorgung vorlag, haben die Kassenärztlichen Vereinigungen aus § 85 Abs. 1, Abs. 2 Satz 1 erster Halbsatz SGB V in Verbindung mit dem jeweils geltenden Gesamtvertrag Anspruch auf Zahlung der nicht um Einbehalte verminderten Mittel (vgl. BSG…, Urteil vom 6. Februar 2008 - B 6 KA 27/07 R, BSGE 100, 52 = juris, Rn. 10; zur Qualifizierung entsprechender Einbehalte von Krankenhausrechnungen als Aufrechnung BSG, Urteil vom 2. November 2010 - B 1 KR 11/10 R, BSGE 107, 78, BSG…, Urteil vom 25. November 2010 - B 3 KR 6/10 R, juris, Rn. 10; a.A offenbar Hessisches LSG, Urteil vom 14. Mai 2014 - L 4 KA 53/11, das auch hier von § 140d Abs. 1 Satz 8 SGB V a.F. als Anspruchsgrundlage ausgeht).

  aa) Das Bundessozialgericht charakterisiert den rechtlichen Vorgang des in § 140d Abs. 1 Satz 1 SGB V a.F. beschriebenen "Einbehaltens" als Erklärung der Krankenkasse gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung, die geltend gemachte Forderung in Höhe der Einbehaltung durch Aufrechnung (mit einem - wie das BSG es nennt - "Gegenrecht auf Mitteleinbehaltung zur Anschubfinanzierung") zu erfüllen (BSG, Urteil vom 2. November 2010 - B 1 KR 11/10 R, BSGE 107, 78 = juris, Rn. 14, 16).

• BGH, 24.05.2012 - IX ZR 168/11

  Verjährungshemmung für Zugewinnausgleichsanspruch durch Stufenklage

  Auszug aus LSG Hamburg, 20.05.2015 - L 5 KA 60/13

  Unter Zugrundelegung der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs (Verweis auf BGH, Urteil vom 24. Mai 2012 - IX ZR 168/11) sei die Stufenklage unzulässig gewesen, da die klageweise geltend gemachte Auskunft nicht der Bezifferung des Leistungsanspruch gedient habe, sondern vielmehr benötigt worden sei, um beurteilen zu können, ob überhaupt ein Anspruch bestehe.

  Verjährungshemmend wirkt die Stufenklage dann auch nur, soweit der Kläger mit der in erster Stufe erhobenen Auskunftsklage tatsächlich die Bezifferbarkeit des erhobenen Leistungsanspruchs erreichen will und die Auskunft nicht etwa deswegen benötigt, um beurteilen zu können, ob überhaupt ein Anspruch besteht (BGH, Urteil vom 24. Mai 2012 - IX ZR 168/11, NJW 2012, 2180).

 
• LSG Sachsen, 24.06.2009 - L 1 KR 76/08

  Kürzung der Rechnung über erbrachte Krankenhausbehandlung zum Zwecke der …

  Auszug aus LSG Hamburg, 20.05.2015 - L 5 KA 60/13

  § 140d Abs. 1 SGB V a.F. habe den Krankenkassen außerdem hinsichtlich des zu erwartenden Finanzierungsbedarfs eine weitreichende Einschätzungsprärogative eingeräumt (Verweis auf Sächsisches LSG, Urteil vom 24. Juni 2009 - L 1 KR 76/08).

  Nicht zuletzt angesichts dessen, dass eine rechnerische Prüfung der Quote nach beiden genannten Vereinbarungen nicht möglich ist, war den Krankenkassen insoweit eine Einschätzungsprärogative zuzubilligen, die lediglich unter Plausibilitäts- und Verhältnismäßigkeitskriterien überprüft werden konnte (Sächsisches LSG, Urteil vom 24. Juni 2009 - L 1 KR 76/08, juris, Rn. 34 bis 36;… Baumann in jurisPK-SGB V, 2. Aufl. 2012, § 140d SGB V Rn. 30 m.w.N.).

• LSG Hamburg, 03.12.2014 - L 5 KA 16/12

  Auszug aus LSG Hamburg, 20.05.2015 - L 5 KA 60/13

  Sie enthielt eine von der Frage nach der Rechtmäßigkeit des Einhalts unabhängige (so bereits Urteil des Senats vom 3. Dezember 2014 - L 5 KA 16/12, juris, Rn. 30, obiter dictum) Verpflichtung zur Auszahlung einbehaltener und nicht binnen dreier Jahre verwendeter Mittel an die Kassenärztlichen Vereinigungen (und Krankenhäuser), wie sich aus der Gesetzesbegründung (BT-Drs. 15/1525, S. 131) ergibt:.

  Anders als etwa in dem Sachverhalt, der dem Urteil des Senats vom 3. Dezember 2014 (Az. L 5 KA 16/12, juris) zugrunde lag, hat die Klägerin nicht etwa die vollständige Vorlage der Verträge beantragt, sondern sie hat in ihrem ursprünglichen Klageantrag zu 1 Buchstaben a und b lediglich die Verurteilung der Beklagten zu bestimmten Auskünfte anderer Art begehrt.

• BGH, 02.03.2000 - III ZR 65/99

  Rechtschutzbedürfnis für Stufenklage

  Auszug aus LSG Hamburg, 20.05.2015 - L 5 KA 60/13

  Dieses Ergebnis steht auch in Einklang mit der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs zur Natur der Stufenklage: Die der Stufenklage eigentümliche Verknüpfung von unbestimmtem Leistungsanspruch und vorbereitendem Auskunftsanspruch steht nicht zur Verfügung, wenn die Auskunft überhaupt nicht dem Zwecke einer Bestimmbarkeit des Leistungsanspruchs dienen, sondern dem Kläger sonstige, mit der Bestimmbarkeit als solcher nicht in Zusammenhang stehende Informationen über seine Rechtsverfolgung verschaffen soll (BGH, Urteil vom 2. März 2000 - III ZR 65/99, NJW 2000, 1645).
• BSG, 23.02.2005 - B 6 KA 77/03 R

  Teilanfechtung eines vertragsärztlichen Honorarbescheids bzw teilweise …

  Auszug aus LSG Hamburg, 20.05.2015 - L 5 KA 60/13

  Im Übrigen gilt das Meistbegünstigungsprinzip - zumal in Verfahren, in denen sich gleichermaßen rechtskundige Beteiligte gegenüberstehen - nicht unbegrenzt: Zwar richtet sich die Auslegung der Anträge danach, was als Leistung möglich ist (BSG, Urteil vom 23. Februar 2005 - B 6 KA 77/03 R, juris, Rn. 16).
• BSG, 06.02.2008 - B 6 KA 5/07 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Anforderung an integrierte - verschiedene …

  Auszug aus LSG Hamburg, 20.05.2015 - L 5 KA 60/13

  Das Bundessozialgericht hat die Verknüpfung der Akutbehandlung in einem Krankenhaus mit der anschließenden medizinischen Rehabilitation in stationären Einrichtungen ausdrücklich als Anwendungsfall des § 140b SGB V gebilligt (hierzu und zum Folgenden BSG, Urteil vom 6. Februar 2008 - B 6 KA 5/07 R, SozR 4-2500 § 140a Nr. 2;… Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V § 140a, Rn. 33).
• BSG, 25.11.2010 - B 3 KR 6/10 R

  Krankenversicherung - integrierte Versorgung - Anschubfinanzierung - …

  Auszug aus LSG Hamburg, 20.05.2015 - L 5 KA 60/13

  Wo allerdings die Voraussetzungen dieser Vorschrift nicht erfüllt waren, d.h. kein (wirksamer) Vertrag zur integrierten Versorgung vorlag, haben die Kassenärztlichen Vereinigungen aus § 85 Abs. 1, Abs. 2 Satz 1 erster Halbsatz SGB V in Verbindung mit dem jeweils geltenden Gesamtvertrag Anspruch auf Zahlung der nicht um Einbehalte verminderten Mittel (vgl. BSG…, Urteil vom 6. Februar 2008 - B 6 KA 27/07 R, BSGE 100, 52 = juris, Rn. 10; zur Qualifizierung entsprechender Einbehalte von Krankenhausrechnungen als Aufrechnung BSG, Urteil vom 2. November 2010 - B 1 KR 11/10 R, BSGE 107, 78, BSG, Urteil vom 25. November 2010 - B 3 KR 6/10 R, juris, Rn. 10; a.A offenbar Hessisches LSG, Urteil vom 14. Mai 2014 - L 4 KA 53/11, das auch hier von § 140d Abs. 1 Satz 8 SGB V a.F. als Anspruchsgrundlage ausgeht).
• LSG Hessen, 05.02.2013 - L 1 KR 222/10

  Krankenversicherung - Anforderungen an Verträge zur integrierten Versorgung - …

  Auszug aus LSG Hamburg, 20.05.2015 - L 5 KA 60/13

  Da dies wegen der unterschiedlichen Art und des Inhalts der zu erbringenden Leistungen selbst dann gilt, wenn derselbe Träger übergreifend sowohl ein Krankenhaus als auch eine Reha-Einrichtung betreibt, ist es unschädlich, dass sich ein gerade angesichts § 140b Abs. 5 SGB V wirksamer Beitritt niedergelassener Ärzte nicht nachweisen lässt und dass auf Seiten der Leistungserbringer offenbar ausschließlich Kliniken desselben Konzerns (hier der Unternehmensgruppe D.) standen (vgl. auch Hessisches LSG, Urteil vom 5. Februar 2013 - L 1 KR 222/10, juris, Rn. 31).
• LSG Hessen, 14.05.2014 - L 4 KA 53/11
• LSG Baden-Württemberg, 10.05.2000 - L 5 Ka 1050/99
• SG Berlin, 29.08.2012 - S 36 KR 2137/10

  Krankenversicherung - Mitteleinbehalt zur Anschubfinanzierung der integrierten …
• SG Marburg, 26.09.2012 - S 12 KA 967/09

  Krankenversicherung - integrierte Versorgung - Rückzahlungsverpflichtung der …

• LSG Sachsen-Anhalt, 17.03.2016 - L 6 KR 70/12

  Krankenversicherung - Vorliegen der Voraussetzungen eines Vertrags zur …

  Denn für Einbehalte von 2004 bis 2006, für die gemäß § 140d Abs. 1 Satz 8 SGB V keine Verpflichtung zum Nachweis der Mittelverwendung existiere, komme es auf den Abschluss wirksamer Integrationsverträge schon nicht an (Hinweis auf das vorgelegte Urteil des SG Berlin vom 19. Dezember 2012 - S 211 KR 2160/09; a.A. LSG Hamburg, Urteil vom 20. Mai 2015 - L 5 KA 60/13 - juris; anhängig BSG - B 6 KA 23/15 R).

  Liege damit eine verschiedene Leistungssektoren übergreifende Versorgung vor, sei irrelevant, zu welchem Zeitpunkt welche Ärzte beigetreten seien (Hinweis auf LSG Hamburg, Urteil vom 20. Mai 2015 - L 5 KA 60/13 - juris; Hessisches LSG, Urteil vom 5. Februar 2013 - L 1 KR 222/10 R - juris).

  Um eine die Verjährung hemmende Stufenklage habe es sich nicht gehandelt, weil die Höhe des Einbehalts nicht ungewiss gewesen sei (Hinweis auf das vorgelegte Urteil des SG Osnabrück vom 25. November 2015 - S 34 KR 358/12; LSG Hamburg, Urteil vom 20. Mai 2015 - L 5 KA 60/13).

• LSG Hamburg, 20.05.2015 - L 5 KA 1/14
  a) Wie der Senat in dem Parallelverfahren (Az. L 5 KA 60/13) in der mündlichen Verhandlung vom 20. Mai 2015 entschieden hat, kann sich die Krankenkasse im Streit um die Berechtigung zum Einbehalt nach § 140d SGB V a.F. darauf berufen, die konkret erfolgten Einbehalte seien bereits unter Zugrundelegung bestimmter einzelner Verträge gerechtfertigt gewesen - vorausgesetzt, es handelt sich um wirksame Verträge über die integrierte Versorgung und die gemeldeten Abzugsquoten decken den konkret einbehaltenen Betrag.
• LSG Baden-Württemberg, 05.02.2019 - L 1 U 428/17
  Entscheidet ein Gericht zur Sache und bejaht es dabei ausdrücklich oder konkludent die Zulässigkeit einer Klageänderung, so ist das Rechtsmittelgericht hieran gebunden (BSG…, Urteil vom 26.04.1979 - 5 RKnU 7/77 -, BSGE 48, 159-164, SozR 2200, § 119, Nr. 1; LSG Hamburg, Urteil vom 20.05.2015 - L 5 KA 60/13 -, Rn. 34, juris;… Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer/Schmidt, SGG, 12. Auflage, § 99, Rn. 15).